Дифференциальная диагностика саркоидоза и туберкулеза

Отличить саркоидоз от туберкулеза для врачей иногда представляется серьезной проблемой, что особенно касается развивающихся стран, где существует высокая распространенность последнего. Дифференциальная диагностика саркоидоза и туберкулеза в таких случаях производится при помощи тщательного и комплексного обследования, принимая во внимание данные объективного осмотра и опроса пациента.

Саркоидоз – это мультисистемное заболевание, возникающее по неизвестной причине, хотя считается наличие связи с иммунной системой. После забора биопсии под микроскопом на образце ткани можно заметить неказеозные гранулемы, в то время как для туберкулеза характерны казеозные гранулемы.

 

Эпидемические особенности

Глобальная заболеваемость саркоидозом варьируется в широких пределах, что, вероятно, связано с изменчивостью воздействия факторов внешней среды и генетической предрасположенностью, а также отсутствием единой программы скрининга (обследования).

• Данные из западной литературы свидетельствуют о ежегодной заболеваемости саркоидозом в 5-40 случаев на 100 тысяч человек.
• Соединенные Штаты Америки сообщают о 1-40 случаев на 100 тысяч.
• В Индии регистрируется 10-60 случаев на 100 тысяч человек, хотя данные отрывочны: во многом это связано с широкой распространенностью туберкулеза.

Согласно Глобальному отчету о туберкулезе 2016 года Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), глобальная заболеваемость туберкулезом оценивается в 10,4 миллиона. Именно Индия была отнесена к странам, которые характеризуются высокой заболеваемостью туберкулезом: заболевание наблюдалось у 2,8 миллиона человек.

Разработанные в западной литературе руководства по диагностике саркоидоза не могут быть продублированы для использования в областях с высокой заболеваемостью туберкулезом. Это связано с тем, что во многих случаях имеют место сходные клинико-рентгенологические признаки. Кроме того, необычные проявления туберкулеза могут быть более распространенными, чем типичное проявление саркоидоза. Не стоит забывать и о несовершенстве аппаратуры в развивающихся странах.

Помимо прочего, саркоидоз хорошо реагирует на кортикостероиды, введение которых без противотуберкулезных препаратов может привести к ухудшению туберкулеза. К тому же, две болезни иногда могут сосуществовать вместе.

Клинические признаки

Общие симптомы, такие как лихорадка, недомогание, усталость, потеря веса и ночная потливость, неспецифичны и характерны для обеих болезней; однако усталость является важным симптомом саркоидоза, в то время как хроническая лихорадка, значительная потеря веса и ночная потливость более выражены при туберкулезе.

Аналогично этому, респираторные симптомы могут быть схожими, но у пациентов с саркоидозом, как правило, чаще наблюдается сухой кашель и одышка, в то время как при легочном туберкулезе кашель мокрый и может быть кровохарканье.

Внелегочные проявления также наблюдаются при обоих заболеваниях, но при этом поражение глаз (увеит) и увеличение лимфатических узлов характерны как для туберкулеза, так и для саркоидоза.

Специфическими для саркоидоза являются:

• Узловатая эритема и волчанка.
• Паралич Белла – неврит лицевого нерва.
• Увеличение околоушной железы.
• Боль в суставах.
• Синдром Лефгрена.

Лабораторная диагностика

• Туберкулиновая проба имеет специфичность более 85%, хотя важно помнить, что чувствительность к тесту снижается при наличии саркоидоза.
• Анализ АПФ часто используется в диагностике саркоидоза, и повышение уровня фермента наблюдается у пациентов в 60-80% случаев. Тем не менее, тест не является специфичным, так как увеличение АПФ регистрируется как при туберкулезе, так и при других заболеваниях.
• Повышение уровня кальция в крови может быть у 2-10% больных саркоидозом, а гиперкальциурия (кальций в моче) встречается еще чаще. Подобные изменения обусловлены нарушением метаболизма витамина D за счет гранулем. При туберкулезе, как правило, таких явлений не замечается.

Клинический случай

В отделение специализированной больницы поступил 51-летний мужчина с жалобами на ежедневный сухой кашель в течение года, небольшое повышение температуры тела до 37,3 ℃ и снижением веса на 9 кг. В анамнезе был зарегистрирован случай туберкулеза около 15 лет назад – тогда был пройден полный курс противотуберкулезного лечения.

В тестах крови было установлено снижение гемоглобина, повышение лейкоцитов и СОЭ (45 мм/час). Анализ мокроты на микобактерии туберкулеза были отрицательными.

Проводилась как рентгенография, так и компьютерная томография, однако реактивация туберкулеза была сомнительной. Для уточнения заболевания была выполнена биопсия, которая обнаружила неказеозные гранулемы – признак саркоидоза.

Был назначен преднизолон в дозе 60 мг/сутки, после чего в течение месяца наблюдалась значительная положительная динамика. На протяжении 4 недель доза гормонов постепенно снижалась. В последующие полгода пациент не отмечал наличия каких-либо негативных симптомов.

Дифференциальная диагностика саркоидоза и туберкулеза

Дифференциальная диагностика саркоидоза и туберкулеза тщательно изучена: имеются предположения о важной роли микобактерии туберкулеза в развитии саркоидоза. Возможно, это объясняет более высокую частоту болезни в странах, которые характеризуются высокой заболеваемостью туберкулезом.

В 1960 году был введен термин «туберкудезный саркоидоз», смысл которого в наше время теряется. В современных реалиях считается, что саркоидоз может предшествовать, сосуществовать или возникать позднее случая туберкулеза у одного и того же человека. Ко всему прочему, снижение иммунитета на фоне лечения саркоидоза кортикостероидами увеличивает риск инфицирования Mycobacterium tuberculosis.

Таким образом, дилемма исключения туберкулеза у пациента с саркоидозом продолжает оставаться клинической и диагностической проблемой.